有限会社福岡ラジエーター｜お問い合わせ専用フォーム

お問い合わせ専用フォーム

以下の入力フォームに必要事項とお問い合わせ内容をご入力の上で送信して下さい。

受信後に受付けメールを自動送信の上で、E-Mailまたは電話にて回答させて頂きます。

３営業日以内に回答が無い場合は、メール再送または電話にてお問い合わせ下さい。

受信制限が原因となる受信障害回避の為に携帯電話メールのご利用はご遠慮下さい。

※印の必須項目が入力されていない場合は送信出来ませんので呉々もご注意下さい。

個人情報保護方針※	個人情報の取り扱いに同意します。

A．＜お客様連絡情報＞お客様と連絡を取るための情報をお知らせ下さい。
01 お名前※	姓　名　[全角] （例：福岡）（例：太郎）
02 フリガナ※	姓　名　[全角カタカナ] （例：フクオカ）（例：タロウ）
03 組織名	[全角] （例：有限会社福岡ラジエーター）
04 部署名	[全角] （例：営業部）
05 郵便番号	-　[半角数字] （例：810-0001）
06 住所・所在地（都道府県）
07 住所・所在地（市町村名・番地）	[全角] （例：大野城市仲畑1-3-3）
08 電話番号※	--　[半角数字] （例：092-582-4966）※お客様へのメール送信障害が発生した場合は電話連絡します。
09 E-Mailアドレス※	[半角英数字] ※受信制限が原因となる受信障害回避の為に携帯電話メールのご利用はご遠慮下さい。
10 E-Mailアドレス（確認用）※	[半角英数字] ※確認のためにもう一度ご入力下さい。（コピー＆ペーストは利用不可）

B．＜自動車検査証情報＞お客様の対象車の車検証情報をお知らせ下さい。
11 初年度登録	昭和　平成　年　月　[半角数字]
12 自動車メーカー※
13 車名※
14 型式指定番号	[5桁の半角英数字]
15 類別区分番号	[4桁の半角英数字]
16 車台番号※	-　[7桁または9桁の半角英数字]
17車両型式※	[半角英数字]
18 エンジン型式※	[半角英数字]
19 シリアル番号（輸入車必須）	[17桁の半角英数字]
20 ミッション形式※	非改造　AT 　MT 　CVT
21 ミッション改造	改造後　AT 　MT 　CVT 改造前　AT 　MT 　CVT

C．＜ご希望部品情報＞お客様がお探しの熱交換器情報をお知らせ下さい。
22 熱交換器の種類※	ラジエーターコンデンサーエバポレーターインタークーラーオイルクーラーカーヒーターその他 ※具体的にお知らせ下さい。
23 熱交換器の使用用途※	自動車用クラシックカー用ビンテージジカー用特殊車両用産業機械用非常用発電機用業務空調機器用その他 ※具体的にお知らせ下さい。
24 熱交換器のご希望内容※	純正品購入社外品購入リビルト再生品購入補修・修理加工・改造特注製作試作その他 ※具体的にお知らせ下さい。
25 お問い合わせ内容	※具体的にお知らせ下さい。
26 故障や破損箇所の写真-1	（JPEG限定）
27 故障や破損箇所の写真-2	（JPEG限定）
28 故障や破損箇所の写真-3	（JPEG限定） ※故障や破損箇所の写真を頂けると、より迅速に正確な回答が可能です。 ※確実な受信のために、添付データはデジカメ撮影のJPEGに限定します。